RAPORT Z AUDITU WEWNĘTRZNEGO NR ……..	
Cel i zakres auditu:

	
Data przeprowadzenia auditu:	

	
Skład zespołu auditorów:

	
Nazwa auditowanego obszaru:

	
Przedstawiciele auditowanego obszaru:

	
Przebieg auditu – opis przeprowadzonych działań:

	
Ustalenia poczynione w trakcie auditu:

	
Stwierdzone niezgodności i ocena wpływu stwierdzonej niezgodności na funkcjonowanie Urzędu:

	
Mocne strony auditowanego obszaru:

	
Obszary do doskonalenia:

	
Proponowane działania doskonalące:

	
Podsumowanie wyników auditu:

	

        …………………………………………
        Data i podpis auditora wiodącego
………………………………………………………………..
Raport został skonsultowany i zaakceptowany przez PJ
                     (data i podpis PJ)
 …………………………………
  Data i podpis osoby odpowiedzialnej
                                                                                                                                 za auditowany obszar